朗县医疗保障局2023年法治政府建设

情况报告

   2023年以来，朗县医疗保障局在县委、县政府的正确领导下，在林芝市医疗保障局的具体指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习宣传贯彻党的二十大精神，深入落实法治政府建设工作要求，以推进医保法治化为抓手，全面推进依法行政。现将朗县医疗保障局2023年法治政府建设工作情况报告如下：

一、2023年度推进法治政府建设主要举措和成效

（一）落实法治政府责任。局党组高度重视，将法治建设纳入局党组理论中心组学习计划中，制定《朗县医疗保障局党政主要责任人履行推进法治建设第一责任人职责清单》，明确一把手履行法治建设工作职责。2023年，分别于1月12日和8月7日召开了2次法治建设专题研究部署会，做到每半年安排部署法治建设工作。7月，根据局人员变动，及时调整朗县医疗保障局法治建设工作领导小组，做到人员变动、组织不乱、工作不断。

（二）培育医保法治思维。朗县医疗保障局始终坚决贯彻习近平法治思想和总书记关于法治政府建设、医保基金监管等重要指示批示精神，紧紧围绕县委县政府工作部署，通过法治实践提高医保干部法治素养和依法行政能力。2023年以来，共组织全局干部学习习近平法治思想3次，学习《民法典》《宪法》、《中华人民共和国国家安全法》《中华人民共和国反有组织犯罪法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国数据安全法》《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国妇女权益法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国反电信网络诈骗法》等法律法规11次，局党支部书记以“依法行政 建设法治政府”为题上法治建设专题党课1次，组织全局干部参加线上法治考试2次，在政府网站公开依法履职工作开展情况1次。

（三）加强法治宣传教育。朗县医疗保障局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，在综治宣传、医保基金宣传月、国家安全日等时间节点，充分发挥宣传引导作用，共发放医保基金监管条例、异地就医备案流程、欺诈骗保案件类型、城乡居民基本医疗保险政策等宣传册750余份，印有医保征缴二维码、欺诈骗保举报电话、医保宣传语等内容的宣传品2800余份，回答现场咨询40余次，开展义诊100余次。全县定点医药机构、医药业务大厅利用电子屏，持续播放基金监管举报奖励办法、举报线索处理办法等相关政策法规一个月，在显著位置张贴6个宣传横幅和海报。县医保局通过电信和移动发放“严厉打击虚假住院、医保卡违规套现或购买生活用品等骗保行为，举报有奖0894-5906166”等内容的打击欺诈骗保短信共16385条。在全县范围内营造了“人人懂医保、人人守护医保基金”的良好氛围。

（四）严格医保行政执法。一是督促飞行检查整改，巩固飞检成果落地。朗县医保局持续保持打击欺诈骗保高压态势，依照市级2022年、2023年医保飞行检查反馈结果，立即对所涉医疗机构进行了现场询问，并出具了行政处罚事先告知书和行政处理决定书，2023年年底完成整改，追回医保基金99964.43元。根据西藏自治区医保局通知，核查违规数据42条，收缴资金1314.45元。二是开展全覆盖检查。严厉打击欺诈骗保，开展医疗行业突出问题集中专项整治，印发《朗县医疗行业突出问题集中整治专项行动方案》，明确目标责任和整治重点，确保专项整治工作的有序开展。共发放《打击欺诈骗保》等宣传折页2000余份，张贴海报7张，悬挂横幅5条。2023年，对全县所有两定机构（定点医疗机构9家、定点零售药店2家）开展监督检查10余次，出动执法人员51人次。三是制发“负面清单”。为将传统的事后监管向事前提示转变，改善监管服务质量、提高工作效能，朗县医保局依托西藏自治区医疗保障信息平台智能监管和2022年、2023年飞行检查反馈问题，先后将3批“负面清单”印发至全县定点医药机构，负面清单共涵盖医保管理、诊疗项目、药品、重复收费、超标准收费、不合理收费、分解计费、过度检查、过度诊疗、其它等10类别60个具体项目。据统计，8月份印发第一批“负面清单”后，全县定点医疗机构违规条数由七、八月份的50条降至九、十月份的21条，在第二批、第三批“负面清单”印发后，2024年1月，全县定点医疗机构违规条数仅为1条。四是召开定点医药机构基金监管反馈问题通报暨集中约谈培训会。会上通报了近两年朗县医保基金监工作开展情况，总结成绩、经验与不足，提出下一步基金监管工作计划。政府副县长甘丽华同志就做好2023年飞行检查反馈整改及今后医保基金监管工作展开集体提醒谈话，对全县医保部门、定点医药机构工作人员提出了具体要求。

（五）依法履行服务职能。实现全县49个行政村卫生室“一站式”系统结算。2023年以来，朗县医疗机构“一站式”医保系统结算34940人次，651.05万元（其中，6乡镇卫生院结算8580人次，17.6万元，村卫生室结算30人次）。进一步改进作风狠抓落实，推进医疗保障经办服务下沉到乡镇一级，实现6个乡镇医保专窗运行实施，医保经办业务全部入驻政务大厅，2023年，医保经办机构共办理门诊、住院报销、异地就医备案、密码修改、参保停保、职工共济等各类业务16741人次。

二、存在问题

（一）依法行政人才队伍薄弱。医疗行为具有不确定性、复杂性和专业性，医保经办机构缺乏医学专业的监管人员，对于医疗机构的违规诊疗行为难以做出明确界定，不能高效核查出医保基金违规使用行为。

（二）法治化监管手段单一。目前县级医保基金监管停留在人工现场排查和海量数据对比等稽核方式上，全医保监管智能化、信息化没有得到充分利用。同时，县级医保基金监管缺少引入第三方专业监管力量的配套资金，监管力量不够。

（三）学法用法能力尚需加强。一是县级医保部门针对医疗行业医保相关工作人员的医保政策、法规宣传教育仍不够，未能结合案例、对照系统深入开展宣传讲解；二是医疗行业部分机构对于医保政策的认识和学习理解仍然停留在表面，没有认识到医保基金相关条例对医疗服务的正确引导及医保基金监管对医疗行业发展的规范与保障作用，在行业自律方面仍欠缺，在具体操作中缺少专业性和严谨性。

三、2023年度党政负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

朗县医保局主要负责人认真履行推进法治政府建设第一责任人职责，将法治政府建设纳入局党组学习和重要议事内容，制定《朗县医疗保障局党政主要责任人履行推进法治建设第一责任人职责清单》《朗县医疗保障局领导干部应知应会法律法规清单》《“三重一大”会前学法制度》，坚持重要人事任免和重大项目安排和大额资金使用等重大问题决策严格遵守法律法规，由班子成员会议集体研究决定，确保法治政府建设工作顺利开展。

四、下一步工作计划

（一）持续开展法治教育培训。把党的二十大精神和习近平法治思想纳入局党员政治理论教育计划和局党组理论中心组学习计划中，持续深入开展学习研讨。此外，重点学习三类法律法规：一是学习《宪法》《民法典》《国家安全法》《反有组织犯罪法》等共性法律，二是学习《社会保险法》《个人信息保护法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等业务法律法规，三是学习《党章》《条例》《准则》等党内法律法规。全面提升干部法治理论基础，提升为民办事法治思维。

（二）深入开展法治宣传活动。以各部门组织开展的集中宣传、每年4月的医疗保障基金使用监督管理条例集中宣传月、每年第四季度开展的城乡居民基本医疗保险征缴活动等为契机，深入开展《宪法》《民法典》《国家安全法》《反有组织犯罪法》《道路交通安全法》和行业部门等法律内法规的宣传，着力营造全民懂法守法用法的良好氛围。

（三）强化对定点医药机构监督检查。完善监管常态化机制，坚持对县域内所有定点医药机构实现现场检查全覆盖、抽查对象全覆盖。持续巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”基金监管高压态势，强化重大典型案例曝光震慑力度，切实提高定点医药机构法治意识，培养共同维护医保基金的法治自觉，不断提升监管工作实效。

                朗县医疗保障局

                2024年2月18日